Ansiedade e depressão na adolescência

Artigo da Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, por Isabel Brito

A ADOLESCÊNCIA

A adolescência é um período de transformação, em que múltiplas mudanças físicas, psíquicas, afetivas e sociais têm lugar. No centro destas mudanças está a metamorfose do corpo de criança para o de adulto sexuado. Na criança, o corpo é conhecido, seguro, a relação com os pais é de dependência e proteção que são aceites. Ao entrar na puberdade as alterações hormonais e morfológicas impõem-se, assim como a emergência de novas capacidades de sentir, pensar e agir. O adolescente vai enfrentar a necessidade de se redefinir em relação ao seu corpo sexuado, à sua identidade psíquica e ao seu meio, em especial em relação aos seus pais. A ligação que estabeleceu com os pais, desde os primeiros momentos de vida, que contribuiu para a construção da segurança básica em si e nos outros, a estima de si próprio, a confiança nas suas capacidades, vai ser determinante para enfrentar as profundas mudanças com que se confronta. O adolescente coloca a questão: quem sou eu? Segundo Évelyne kestemberg¹ «os adolescentes são e consideram-se em função do que são os adultos e da forma como os adultos os consideram». A qualidade da relação que os adultos (pais, professores, amigos), estabelecem com o adolescente, a atenção que lhe dão, são decisivos para a edificação da identidade do adolescente. 

A ANSIEDADE

Introdução

 As profundas transformações vividas pelo adolescente provocam nele um sentimento de inquietação, de estranheza em relação a si própria. As atividades desportivas ou artísticas que ele tinha anteriormente e de que retirava grande prazer começam a ser postas de lado. Ele sente-se desajeitado, sem controlo sobre o seu corpo e a sua sexualidade. Torna-se crítico, rebela-se à mínima contrariedade, afasta-se. 

Agir é nesta fase, uma forma de descarregar a ansiedade: discutir, ter maus resultados escolares, fugir².  A ansiedade é uma emoção frequente, sinal de alarme perante uma situação que pode constituir uma ameaça. 

O adolescente sente-se ameaçado pelas grandes alterações que lhe estão a acontecer: no seu corpo, que não controla, na relação com os pais, em que os conflitos de dependência/autonomia são constantes, nos receios que sente em relação às suas competências sociais, escolares e na relação com os pares.

Identificação dos sintomas

É frequente apresentarem sintomas físicos, que os fazem entrar em contato com o Clínico Geral/Médico de Família (CG/MF): dores abdominais, musculares, nos membros, nas costas, cefaleias, fadiga. Podem ter uma sudação excessiva, tremer, sentir tonturas e «desmaios». 

O CG/MF deve tentar estabelecer uma relação de interesse e empatia com o jovem, para que este consiga expressar as suas emoções e sentir-se mais seguro. 

A ansiedade pode interferir com a aprendizagem e com a inserção escolar, comprometer a relação com o grupo de pares, acentuar os conflitos com a família e conduzir ao isolamento do adolescente. 

O adolescente pode desenvolver ataques de pânico ou fobias. Apresentar comportamentos de risco, consumindo álcool e drogas ou ter um comportamento sexual impulsivo, como tentativas para negar os seus medos.

Perturbações da Ansiedade 

A terminologia que usamos neste artigo está de acordo com o DSM-IV-TR (Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (2002).³

Pela sua especificidade não abordaremos aqui a perturbação de ansiedade pós-stress traumático. 

Ansiedade de Separação 

O adolescente manifesta receio em se separar dos seus pais e da sua casa. Mostra-se preocupado com a sua saúde e a saúde dos pais. Tem dificuldade em dormir sozinho e tem pesadelos. Apresenta queixas somáticas. Pode recusar-se em ir à escola. 

Por vezes manifesta-se após uma situação preocupante como o divórcio dos pais, a doença ou a morte de um familiar próximo. Às vezes um dos pais também apresenta um grande receio com a separação, que comunica ao filho e este evita separar-se.4

Perturbação de Ansiedade Generalizada 

Manifesta-se no adolescente por uma preocupação excessiva e mantida em diversas áreas como a escolaridade, as relações sociais, familiares, a saúde, acontecimentos mundiais e desastres naturais.

Pode apresentar queixas somáticas. Tende a ser perfeccionista e geralmente os pais têm uma elevada expectativa em relação às suas realizações mas por outro lado acedem facilmente aos seus pedidos. 

Acontece tanto em raparigas como em rapazes.4 

Perturbação de Pânico

São episódios agudos de ansiedade intensa acompanhados sintomas físicos e emocionais, sem causa aparente. 

Mais frequente nas raparigas, inicia-se entre os 15 e os 19 anos.5 

O adolescente sente um medo intenso, acompanhado por sintomas físicos como uma sudação excessiva, dor no peito, náuseas, tonturas e dificuldade em respirar. Por vezes refere que pensa que vai morrer. 

Na tentativa de evitar situações que possam desencadear o ataque de pânico, reduz ou abandona as suas atividades habituais.5 

Fobias 

Considera-se uma fobia quando aparece um medo irracional perante uma situação ou objeto específico. 5 

O adolescente pode apresentar queixas somáticas como gastralgias, cefaleias e náuseas.

O adolescente pode negar-se a frequentar a escola. Se o afastamento escolar se prolongar, torna-se mais difícil retomar a escola, porque ele sente-se mais afastado dos colegas e com mais receio de não acompanhar as tarefas escolares. 

Fobia Social 

A fobia social manifesta-se em contextos sociais como acontecimentos musicais, desportivos e outros. O jovem sente-se incomodado em ambientes não familiares e o desconforto desaparece quando deixa de estar em ambientes sociais.5

O adolescente apresenta queixas somáticas, evita os locais que ele pensa que lhe desencadeiam mal estar. 

Perturbação Obsessiva-Compulsiva

O adolescente manifesta obsessões, pensamentos recorrentes sobre limpeza, contaminação, receio de ter agredido alguém, incluindo os pais, temas sexuais e outros. Estes pensamentos têm correspondência em comportamentos e rituais como frequente lavagem de mãos e outros locais do corpo, permanente revisão e controlo sobre as atividades desenvolvidas, toques repetidos, ordenação, contagem e acumulação de objetos. 5 

O início destes sintomas é geralmente pelos 10 anos. 

Diagnóstico Diferencial

Atenção às situações clínicas que podem provocar estados de ansiedade sendo necessário um exame médico cuidadoso para excluí-las. São elas: Hipertireoidismo; hipoglicemia; arritmia cardíaca; feocromocitoma; doenças convulsivas; hipóxia e tumores cerebrais.5 

Há medicamentos e drogas que podem desencadear ansiedade, como: Cafeína; nicotina; anti-histamínicos; antiasmático (teofilina); simpaticomiméticos; esteroides; antipsicóticos; inibidores seletivos da serotonina; estimulantes (incluindo a cocaína); marijuana.5 

É necessário verificar se o adolescente está a fazer alguma desta medicação ou a tomar outras drogas. Pode haver um quadro de ansiedade independentemente de tomar ou não estas substâncias. A história clínica é decisiva. 

Avaliação e Tratamento 

A perturbação da ansiedade deve ser diagnosticada quando interfere com o funcionamento diário do adolescente e da família. Torna-se necessário avaliar o impacto que está a ter na aprendizagem e na frequência escolar do adolescente, nas relações familiares e com os pares. O tratamento deve ser planeado envolvendo o adolescente, a família, a escola e por vezes os amigos. 

A família deve ser informada que os sintomas da ansiedade são involuntários. Mesmo parecendo que o adolescente pretende «manipular» os que o cercam, não está a fazê-lo por vontade própria. Os pais fazem parte do tratamento. Os pais devem transmitir segurança ao adolescente, não se mostrarem críticos em relação aos seus receios e menos ainda castigá-lo pelos seus comportamentos desajustados.4 

Como existem quase sempre repercussões do problema na escola, deve ser feito um trabalho em ligação com ela. O adolescente frequentemente baixa o seu rendimento escolar e não se sente bem na escola; se puder dispor de um professor «tutor» com quem possa falar e o possa ajudar a manter-se na escola, pode ser essencial para o sucesso escolar. Quando o adolescente já não vai à escola, a possibilidade de um professor se deslocar a casa, para ajudá-lo a organizar o estudo e o manter a par das matérias escolares, para além de incentivá-lo a retornar à escola, pode ser decisivo para o seu percurso escolar. 

Se a ansiedade for moderada e não for inibidora do dia-a-dia do adolescente, o CG/MF poderá explicar e solicitar o suporte dos pais e eventualmente medicá-lo.

Os medicamentos de eleição são os inibidores seletivos da recaptação da serotonina, nomeadamente a sertralina ou a paroxetina. Deve iniciar-se com ½ comprimido e ir subindo gradualmente. Os efeitos poderão não ser visíveis antes de 3 a 6 semanas. No caso de uma perturbação obsessivo-compulsiva o efeito poderá não se fazer sentir antes de 10 a 12 semanas.4 Uma abordagem psicoterapêutica está indicada. Quando os sintomas duram há mais de 3 meses e o adolescente não vai à escola há mais de 2 semanas, deve ser enviado, com a família, a um especialista de saúde mental. Será necessária uma abordagem psicoterapêutica e psicofarmacológica. 

A DEPRESSÃO

Introdução

O papel decisivo dos CG/MF na detecção, avaliação e tratamento desta patologia é reconhecido pela Academia Americana de Pediatria, que desenvolveu guidelines, baseadas na evidência científica, para os Cuidados Primários de Saúde sobre a depressão no adolescente. 6 

O papel dos CG/MF é ainda mais relevante pela escassez de especialistas em saúde mental. Como escasseiam os estudos epidemiológicos na nossa população, iremos socorrer-nos deste trabalho, que, pela nossa prática clínica, julgamos não se distanciar muito da nossa realidade nacional. 

A depressão major nos adolescentes é considerada uma séria doença psiquiátrica com uma extensa mobilidade, aguda e crónica, e mortalidade. 7,8 

Estudos mostram que, nos cuidados de saúde primários, 2 em 3 adolescentes com depressão não são identificados e não recebem nenhum tratamento.9 Dos que são diagnosticados só metade são devidamente tratados.10 

A perturbação depressiva major (PDM) está descrita na DSM-IV-TR,3 que inclui outros tipos de depressão como a perturbação distímica (PD) e a doença bipolar (DB).

AS SÍNDROMES DEPRESSIVAS

Perturbação distímica 

Há poucos estudos clínicos e ensaios controlados para o tratamento da distimia nos jovens. Segundo a American Psychiatric Association, 11 os tratamentos utilizados na PDM são idênticos aos para a PD. 

A PD consiste numa prolongada alteração do humor, durante mais de um ano, com irritabilidade e depressividade, alterações do sono e do apetite, baixa concentração e baixa autoestima. 3 

O curso é menos intenso mas mais crónico do que a PDM. Os sintomas não são tão intensos, mas causam considerável prejuízo psicossocial. 12,13

Estes sintomas devem ter repercussões negativas em várias áreas da vida do adolescente como o desempenho escolar, nas relações familiares e com os pares. 

Doença Bipolar 

É controverso e objeto de debate científico o diagnóstico de doença bipolar na adolescência. O diagnóstico de doença bipolar deve ser colocado quando o humor do adolescente se mostra expansivo ou eufórico, mesmo explosivo, com manifestações de acentuada irritabilidade por vezes com agressões, agitação psicomotora, falta de sono, falta de atenção e fuga de ideias.8 Nos adolescentes o quadro é geralmente misto com o da depressão e pode haver passagem de um para outro quadro. 

Segundo a DSM-IV-TR, 3 a doença bipolar I requer a ocorrência de um episódio maníaco ou misto, com a duração de pelo menos 7 dias. Não é necessário haver episódios depressivos, mas a maioria dos doentes experimentam episódios maior ou menor de depressão ao longo da vida. Segundo alguns estudos a prevalência da doença nos adolescentes é de 1%.14 

Fatores de risco

São considerados fatores de risco para eclodi-lo da doença bipolar em adolescentes: (1) episódio depressivo de começo súbito e sintomas psicóticos; (2) história familiar de perturbações afetivas, especialmente doença bipolar; (3) história de mania ou hipomania após tratamento com antidepressivos. 15 É frequente a comorbilidade com o consumo de substâncias (álcool, cocaína, anfetaminas, opiáceos). 

Tratamento

Considera-se como 1.ª linha do tratamento os estabilizadores do humor e os antipsicóticos atípicos, devendo juntar-se a psicoterapia e a intervenção junto da família e da escola.16 

Perturbação Depressiva Major

A perturbação depressiva major (PDM) na adolescência é considerada uma perturbação sindromática.8

Os pais trazem o adolescente ao CG/MF, que, pelo conhecimento que tem da família e a relação já estabelecida com o adolescente, poderá ter uma intervenção de grande valia, pela confiança nele depositada e pela continuidade relacional que proporciona.

A prevalência da depressão está estimada em 4% a 8% dos adolescentes, com um rácio de rapaz/rapariga de 1:2. 17 Aos 18 anos a incidência é de aproximadamente 20%.18 

O CG/MF pode ser a primeira pessoa a quem o adolescente refere já ter pensado no suicídio (60% dos casos referem-no e 30% já fizeram uma tentativa).19 

O conhecimento destes casos, que o CG/MF possui, e o seu relacionamento com o jovem permitem-lhe intervir quando a situação clínica surge e controlá-la ao longo dos anos. Mesmo que a situação imponha uma intervenção especializada, o CG/MF não deve “abandonar” o caso, deve manter a relação com o jovem e a vigilância sobre a sua evolução. 

A recorrência é frequente, cerca de 20% a 60% nos primeiros 2 anos após a remissão e 70% após 5 anos de remissão.20,21 Estas recorrências continuam na vida adulta. Os adolescentes com depressão estão em alto risco de desenvolverem dependência de drogas, doenças físicas, dificuldades no trabalho académico, na inserção social e terem problemas com a lei. 8 A PDM manifesta-se de forma polifacetada, por uma alteração persistente do humor, irritabilidade, comportamento de oposição, diminuição do desempenho escolar, desistência de atividades desportivas ou culturais, até então apreciadas, afastamento dos amigos e queixas somáticas, como cefaleias, gastralgias, insónia, falta de apetite ou fadiga.3 

Fatores de Risco

Vários são os fatores de risco para a depressão no adolescente, que o CG deve valorizar na história pessoal e familiar: (1) depressão, (2) doença bipolar, (3) comportamentos suicidas, (4) abuso de drogas, (5) outras doenças psiquiátricas, (6) transtornos a nível psicossocial como crises na família, negligência, abuso físico ou sexual ou outra circunstância traumática.22,23 

O risco de comportamento suicida aumenta se houver história de tentativas de suicídio, comorbilidade com outras perturbações psiquiátricas, abuso de drogas, impulsividade e agressão, exposição a acontecimentos violentos como abuso físico ou sexual, acesso a armas letais e história familiar de suicídio.24

O fator considerado o mais predisponente de PDM é a carga familiar desta patologia.25 

A automutilação não tem como finalidade acabar com a vida, mas representa uma forma de circunscrever a dor psíquica a uma dor física, localizada e passageira. Como o êxito é momentâneo, tende a repetir-se e pode evoluir para tentativas de suicídio. 

Avaliação

A avaliação deve ser feita quer com o adolescente quer com a família, em separado. 26 O envolvimento da família é crucial em todas as fases da intervenção. A comorbilidade deve ser avaliada: abuso de drogas, perturbações ansiosas, doença bipolar, doença física, abuso físico, sexual ou outro trauma. 27 

A possibilidade de uma gravidez deve ser equacionada. As alterações no funcionamento escolar, familiar e com os amigos, devem ser estimadas. 28. 

Diagnóstico Diferencial

Algumas doenças médicas podem causar sintomas idênticos aos da depressão, como o hipotireoidismo, a mononucleose infecciosa, a anemia, as neoplasias e as doenças autoimunes. Também alguns medicamentos, como os estimulantes, os corticoides e os contraceptivos, podem desencadear sintomas idênticos aos depressivos. 27. 

Tratamento

Uma das primeiras atitudes terapêuticas que o CG/MF deve assumir é a partilha de conhecimentos com o jovem e a família, sobre as causas e sintomas da depressão, os danos que pode causar e quais as expectativas em relação ao tratamento.29 

O plano de tratamento deve ser discutido e acordado entre todos. Deve ser sempre plurimodal, incluindo psicoterapia, medicação e o envolvimento da família.

O tratamento tem como finalidade a resolução dos sintomas depressivos e melhoria do funcionamento intra e interpessoal, escolar, familiar e social do adolescente.

A psicoterapia é uma abordagem considerada de 1ª linha. 

A medicação preconizada é com antidepressivos que sejam inibidores seletivos da recaptação da serotonina, como a Sertralina, o Escitalopram, Paroxetina, a Fluvoxamina e a Fluoxetina. As doses iniciais devem ser baixas e irem aumentando progressivamente. 27 

Refere-se o que a GLAD-PC27 preconiza como seguimento desta patologia, que releva a sua gravidade na vivência atual e futura do jovem, apesar do reconhecimento da dificuldade destes procedimentos pelos nossos Cuidados de Saúde Primários. 

A GLAD-PC recomenda a observação do adolescente e da família 1 semana após o início do tratamento e durante 4 semanas seguidas. Depois de 2/2 semanas durante 4 semanas. Há seguir às 12 semanas e assim sucessivamente. O tratamento deve durar 1 ano para evitar as recaídas. O maior risco de recaída é nas 8 a 12 semanas após descontinuar a medicação. Por isso a medicação deve ser mantida por 6 a 12 meses após a completa resolução dos sintomas. O contato telefónico deve ser assegurado no intervalo das consultas. Todos os doentes devem ser monitorizados mensalmente durante 6 a 12 meses após a total resolução dos sintomas. 27

A intervenção deve considerar que a depressão é uma situação recorrente. Se o episódio depressivo é uma recorrência, o clínico deverá monitorizá-la por um período de 2 anos e manter a medicação por 2 anos após a resolução dos sintomas. 

Se a resposta ao tratamento for parcial, é necessário considerar se está a haver pouca adesão ao tratamento, comorbilidade, ou se existem outros conflitos na família ou mesmo situações de abusos. 

O adolescente e a família devem ser informados sobre os limites da confidencialidade, no caso do adolescente estar em risco iminente de fazer algum mal, a si ou aos outros. 

O doente deve ser referenciado a um especialista de saúde mental, quando o tratamento não está a surtir efeito, há comorbilidade com o uso de drogas, psicose ou ideação suicida. 

Quando o doente é referenciado a ligação com o CG/MF deve ser mantida. Vem sendo demonstrados à evidência que os cuidados partilhados são os de maior efetividade. 30.

A melhoria dos cuidados passa pela mudança dos sistemas de saúde, que deverão providenciar conhecimentos e treino em saúde mental aos profissionais dos Cuidados de Saúde Primários com modelos de colaboração entre os diversos profissionais. 

Prevenção

O CG/MF, ao observar um adolescente cuja família tem uma história de depressão, ou que já teve um episódio depressivo ou ainda se apresenta sinais ligeiros de depressão, deve ficar atento à sua evolução, que poderá ser para um quadro depressivo. 31 

O tratamento de mães com depressão mostrou que os filhos apresentavam menos problemas psiquiátricos, ou, os que existiam, tinham uma maior taxa de remissão. 32,33 

A identificação e o tratamento precoce de mães deprimidas são decisivos para o adequado desenvolvimento dos seus filhos. 34

A PD está associada a um maior risco de PDM, 12 indicando que deve ser tratada quando surge. Há evidência que a perturbação ansiosa é percursora de depressão 35,36. e que o seu tratamento reduz o início e as recorrências da depressão. 

A prevenção da depressão releva a abordagem dos fatores de risco nela implicados. 

É importante informar os jovens, os pais e os profissionais, que com eles se relacionam, sobre os sinais da depressão e as medidas a tomar. 

Conclusão

Um desafio é lançado aos profissionais dos Cuidados de Saúde Primários, para se ocuparem não só da saúde física como da saúde mental dos seus utentes. É algo a que já se dedicam, mas necessitam de uma maior partilha de conhecimentos e práticas com os profissionais da área da saúde mental. Neste caso, para melhor ajudarem os seus jovens pacientes a apoderarem-se das suas competências e a adquirirem um papel ativo na procura do seu lugar na vida. 

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REFERÊNCIAS

BRITO, Isabel. Ansiedade e depressão na adolescência. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, [S.l.], v. 27, n. 2, p. 208-14, mar. 2011.