por Francisca Vitória Pereira de Souza, Miguel Aguila Toledo e Milena Nunes Alves de Sousa

INTRODUÇÃO

A insônia é descrita como um transtorno do sono-vigília caracterizado pelo descontentamento do indivíduo com a quantidade ou a qualidade do sono, apresentando queixas relacionadas a dificuldades para adormecer, manter o sono ou o despertar precoce. Esta insatisfação com o sono deve estar acompanhada de sofrimento e/ou prejuízos funcionais importantes (DSM-5, 2014).

É um problema frequentemente relatado nas unidades de Atenção Primária à Saúde (APS), sendo um dos mais prevalentes transtornos do sono. Aproximadamente um terço da população adulta apresenta queixa de insônia e cerca de 10 a 15% revelam prejuízos funcionais decorrentes (DSM-5, 2014). Atinge com maior frequência as mulheres, indivíduos de classes com menor nível socioeconômico, divorciados e idosos (NASCIMENTO; SANTOS, 2020). O diagnóstico pode ser feito de forma independente ou associado a outra condição clínica. Em ambas as situações, nota-se uma influência mútua: pacientes comórbidos apresentam maior risco para o desenvolvimento da insônia e o transtorno de insônia parece aumentar o risco de outras patologias (DSM-5, 2014).

Existem duas modalidades para a abordagem terapêutica da insônia: tratamento farmacológico e não farmacológico. É determinante que o profissional da saúde conheça e utilize a abordagem não farmacológica. Quando necessária, a associação da farmacoterapia deve ser realizada de forma a respeitar as individualidades do paciente e características específicas de cada situação (RIBEIRO, 2016).

As classes farmacológicas utilizadas no manejo da insônia são: antidepressivos sedativos, agonistas seletivos de receptores benzodiazepínicos, benzodiazepínicos, antipsicóticos, agonistas melatoninérgicos e melatonina, fármacos antiepilépticos, antihistamínicos, fitoterápicos, antagonista hipocretinérgico (BACELAR; PINTO JUNIOR, 2019). Entretanto, destaca-se a discussão acerca dos riscos versus benefícios do uso de benzodiazepínicos no manejo da insônia, considerando aspectos referentes aos efeitos adversos e tempo de duração do farmacoterapia (NASCIMENTO; SANTOS, 2020).

O uso prolongado de benzodiazepínicos associa-se a efeitos colaterais que afetam a qualidade de vida de seus usuários (CARVALHO; GOLZIO; RODRIGUES, 2016). Em idosos, benzodiazepínicos estão relacionados ao aumento do risco de quedas, prejuízos à coordenação motora e déficits cognitivos (WANNMACHER, 2007).

Vivências clínicas no âmbito da APS mostram que os benzodiazepínicos são bastante utilizados dentro do contexto da abordagem da insônia, sendo relevante o número de pacientes em uso crônico de benzodiazepínicos, a despeito dos riscos descritos e recomendações de que seu uso deve ser restringido a um curto período de tempo.

Percebe-se a relevância e o impacto da insônia sobre a qualidade de vida da população e a necessidade do seu manejo adequado, considerando as implicações das escolhas terapêuticas (NASCIMENTO; SANTOS, 2020). Fundamentando-se na literatura disponível e nas discussões sobre a temática pelos autores, decidiu-se investigar e aprofundar os conhecimentos a respeito do atual entendimento sobre o uso de benzodiazepínicos no manejo da insônia na Atenção Primária à Saúde.

Assim sendo, o presente estudo objetiva identificar recomendações consistentes para a abordagem terapêutica da insônia no âmbito da Atenção Primária à Saúde e esclarecer demandas referentes ao uso de benzodiazepínicos nesta conjuntura. Outrossim, pretende-se reunir orientações congruentes que possam nortear as decisões dos profissionais de saúde na condução dos pacientes com transtorno de insônia.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, visando à identificação de publicações sobre o uso de benzodiazepínicos no manejo da insônia na Atenção Primária à Saúde. A escolha do método ponderou a possibilidade de inclusão de estudos com metodologias variadas e a existência de etapas bem definidas para a estruturação do artigo, garantindo uma percepção ampla do tema e o devido rigor metodológico.

Foram reproduzidas as seis etapas descritas por Botelho, Cunha e Macedo (2011) para o processo de revisão integrativa: 1) identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; 2) estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão; 3) identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados; 4) categorização dos estudos selecionados; 5) análise e interpretação dos resultados; 6) apresentação da revisão/ síntese do conhecimento.

Em referência ao tema escolhido, foi elaborada a seguinte pergunta de pesquisa: Qual é o atual entendimento sobre o uso de Benzodiazepínicos no manejo da insônia na Atenção primária à Saúde?

A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e da PubMed. Para a busca dos artigos foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde e suas associações em português e em inglês:

“Distúrbios do Início e da Manutenção do Sono”, “Hipnóticos e Sedativos”, “Atenção Primária à Saúde”.  A seleção dos artigos foi baseada na leitura prévia de todos os títulos e resumos, considerando a definição de critérios de inclusão, a saber: artigos publicados na língua inglesa ou portuguesa, disponibilidade da publicação na íntegra e congruência com a pergunta norteadora. Foram excluídos estudos repetidos nas bases de dados selecionadas (Figura 1).

A amostra final foi constituída por 10 artigos, procedendo-se à leitura detalhada dos estudos selecionados e preenchimento de instrumento para organização dos dados contendo as seguintes informações: autores, ano de publicação, título, base de dados, revista, idioma, país, método, população do estudo e principais achados.

Em seguida, os estudos foram agrupados em duas categorias e quatro subcategorias para análise, assim definidas:  1. Percepção sobre o uso de Benzodiazepínicos (1.1 Não favoráveis ao uso; 1.2 Favoráveis ao uso com restrições); 2. Fatores que influenciam a prescrição de Benzodiazepínicos (2.1 Relacionados aos pacientes; 2.2 Relacionados aos prescritores).

 RESULTADOS 

Nos Quadros 1, 2 e 3 é demonstrada uma perspectiva geral dos artigos selecionados, enfatizando a caracterização, metodologias e categorização das publicações.

Não foi estabelecida restrição temporal para a busca dos artigos. Entretanto, observa-se que o maior número de publicações ocorreu após o ano 2000 (90%; n=9). Em relação ao idioma, todas foram publicadas na língua inglesa (Quadro 1).

As publicações selecionadas foram realizadas em periódicos de excelência internacional (A1- 30%; n=3) e excelência nacional (B1 e B2 – 40%; n=4), conforme classificação Qualis Capes. Ademais, constata-se que a maioria dos estudos são oriundos do Estados Unidos da América (EUA), com o total de quatro artigos (40% da amostra final) (Quadro 1).

No que se refere à metodologia, metade dos estudos analisados utilizou a revisão de literatura como método (50%; n=5) e a segunda maior parcela é composta por estudos transversais (40%; n=4). A população alvo foi composta majoritariamente por pacientes com quadro de insônia. Apenas um estudo foi direcionado aos profissionais de saúde (clínicos e farmacêuticos). (Quadro 2).

Quanto aos resultados, todos os estudos se opõem ao uso indiscriminado dos benzodiazepínicos no manejo da insônia. Entretanto, há pesquisas que defendem o uso dos mesmos com restrições (50%, n=5) e investigações que se opõem totalmente à prática (20%, n=2). Evidencia-se também o destaque dado aos fatores que influenciam a prescrição de benzodiazepínicos, distinguindo-se aqueles relacionados aos pacientes (mencionados em seis artigos) e aspectos associados aos prescritores (citados em dois artigos) (Quadro 3).

1  DISCUSSÃO

A questão do uso de Benzodiazepínicos no manejo da insônia e as implicações referentes aos potenciais riscos do uso de tal classe foi largamente mencionada na literatura selecionada. Este fato pode ser explicado pela notoriedade do transtorno de insônia no âmbito da Atenção Primária à Saúde, uma vez que esta apresenta-se como um distúrbio comum entre adultos (DOGHRAMJI, 2014). Além disso, seu manejo farmacológico é associado a utilização desmedida e prolongada de benzodiazepínicos (NASCIMENTO; SANTOS, 2020). Observa-se que os problemas relacionados ao uso e incertezas sobre riscos versus benefícios dos benzodiazepínicos perpassam gerações e reforçam a necessidade de constante vigilância sobre o tema (LADER, 2011).

Ainda que a descrição da prevalência elevada da insônia seja bastante consistente na literatura, deve-se salientar que muitos pacientes não relatam suas queixas de sono aos médicos (DOGHRAMJI, 2014). Consequentemente, uma parcela importante de pacientes insatisfeitos com o sono não recebem tratamento (KAGEYAMA et al., 1998). Tal realidade ressalta a necessidade de aperfeiçoamento do manejo do transtorno da insônia, tanto no que diz respeito ao seu reconhecimento quanto à terapêutica a ser instituída.

O tratamento não medicamentoso deve ser a opção inicial para a abordagem da insônia, devendo-se reservar o uso de medicamentos àqueles que não tiveram resultado satisfatório ou nos quais há urgência para a resposta (FALLOON et al., 2011). Entretanto, apesar da terapia cognitivo-comportamental ser apontada como o tratamento de escolha (DOGHRAMJI, 2014), esta é comumente menos utilizada em comparação aos hipnóticos sedativos benzodiazepínicos e não-benzodiazepínicos (LIMANDRI, 2018).

De forma congruente, considera-se os fatores que influenciam a decisão pelo uso de benzodiazepínicos, reportados por seis dos dez estudos avaliados. A busca por uma resolução rápida para a insônia pode favorecer a escolha de determinados fármacos e desconsiderar efeitos adversos, riscos de tolerância e dependência dos mesmos (LIMANDRI, 2018). Outrossim, também é descrito o encontro de resistência por parte dos pacientes quando são propostas intervenções não-farmacológicas. Esta resistência pode ser atribuída a uma dependência, por parte dos pacientes, aos tratamentos farmacológicos e de rápido resultado (CHEUNG et al., 2014). Acrescenta-se ainda que, entre as vantagens ofertadas pelos benzodiazepínicos, encontra-se baixo custo, rápida resposta e boa tolerabilidade (DOGHRAMJI, 2014). No entanto, há autores que sugerem que a eficácia dessas medicações, tanto a longo como curto prazo, são questionáveis (LINNET et al., 2016).

Alguns autores defendem o uso de benzodiazepínicos. Todavia ressalta-se que a duração do uso de hipnóticos sedativos não deve ultrapassar 2 – 4 semanas e outras estratégias devem ser introduzidas paralelamente (LIMANDRI, 2018). De modo análogo, é argumentado que, quanto ao uso dos benzodiazepínicos, deve-se desestimular o uso em longo prazo, não havendo necessidade de restringir novas prescrições em condutas iniciais (SIMON; LUDMAN, 2006). Não obstante, existe um impasse no que se refere a como impedir que pacientes com indicação de uso destas medicações por curto período se tornem usuários crônicos (LADER, 2011).

Dos artigos apresentados na presente revisão, apenas dois contestam a ideia de perigo do aumento do uso crônico de benzodiazepínicos. Estudos realizados nos Estados Unidos, França e Alemanha apontam que pacientes portadores de insônia crônica não apresentam predisposição ao uso crônico de hipnóticos e conseguem restringir o uso de tais substâncias ao longo do tempo (HAJAK; GEISLER, 2004). Outro estudo desenvolvido nos Estados Unidos com 129 pacientes ambulatoriais que receberam novas prescrições de benzodiazepínicos de médicos da atenção primária identificou que a maioria dos idosos não desenvolve o uso crônico de benzodiazepínicos, apesar disso deve-se manter a atenção para a possibilidade de tolerância e dependência (SIMON; LUDMAN, 2006).

É significativa a parcela de pacientes com transtorno de insônia e que apresentam outras comorbidades. A maioria dos pacientes apresenta múltiplas comorbidades, como doenças mentais e dor, que podem causar alterações do sono e que devem ser levadas em consideração para o planejamento terapêutico (LINNET et al., 2016). Neste contexto, é importante a singularização dos casos, distinguindo aqueles em que a insônia possa estar diretamente relacionada às demais condições comórbidas existentes, seja como causa ou consequência das mesmas. Para pacientes em que a insônia pode ser consequência de outra condição clínica de base, é necessário o tratamento da condição de base (FALLOON et al., 2011). Além disso, determinadas comorbidades podem favorecer a escolha de benzodiazepínicos. Por exemplo, benzodiazepínicos são habitualmente prescritos para o tratamento de ansiedade e insônia (SIMON; LUDMAN, 2006).

Quatro dos artigos analisados abordam de maneira mais específica o tema da prescrição de benzodiazepínicos na população idosa. Em estudo realizado no Japão com 3600 mulheres adultas identificou-se que a proporção do número de prescrição de hipnóticos cresce conforme o aumento da idade dos pacientes (KAGEYAMA et al., 1998). Resultados obtidos em estudo feito na Escócia mostraram que idosos que moram em casas de repouso são mais predispostos a serem receitados com benzodiazepínicos e hipnóticos (JOHNSON et al., 2016). Enfatiza-se ainda que uma maior cautela deve ser dispensada à população idosa que faz uso crônico destas medicações (LADER, 2011), ponderando os riscos de adicção e tolerância (SIMON; LUDMAN, 2006).

A relevância dada à população idosa encontra respaldo em literatura adicional à amostra deste artigo. É exposto que os riscos do uso de benzodiazepínicos, tais como déficit cognitivos e quedas, superam os benefícios vistos; ademais, a referida classe de medicamentos apresenta eficiência reduzida no que concerne ao tratamento de transtornos do sono em idosos (WANNMACHER, 2007).

De modo geral, a abordagem combinada, terapia cognitivo-comportamental e farmacoterapia se necessária, mostra-se favorável e propícia para o âmbito da atenção primária (HAJAK; GEISLER, 2004). Além disso, há evidências indicando que a higiene do sono promove benefícios a todos os pacientes (FALLOON et al., 2011). A escolha de benzodiazepínicos na prática clínica deve ser ponderada com o surgimento de novas opções para o tratamento de insônia e ansiedade, além de avaliação criteriosa sobre suas indicações (LADER, 2011). Contudo, um estudo realizado na Islândia evidenciou elevado número de prescrições de hipnóticos e ansiolíticos, sendo notável a quantidade de pacientes em que foi prescrito uso de benzodiazepínicos com alta probabilidade de uso prolongado, em desacordo com as recomendações da prática médica (LINNET et al., 2016).

De maneira coesa, destaca-se a necessidade de aperfeiçoamento e capacitação dos profissionais e do sistema da atenção primária para a abordagem da insônia (CHEUNG et al., 2014). Paralelamente, torna-se fundamental a avaliação sobre a possibilidade do encontro de comorbidades coexistentes com o transtorno de insônia. Salienta-se, assim, a importância da abordagem holística (LINNET et al., 2016). Similarmente, defende-se que a assistência continuada durante o período de tratamento é essencial seja qual for o método escolhido (DOGHRAMJI, 2014).

Por fim, é importante salientar que as limitações do presente estudo estão relacionadas com a amostra, na medida em que foram incluídos apenas os artigos publicados na língua inglesa ou portuguesa e disponíveis integralmente de forma online e gratuita.

CONCLUSÃO

A insônia é uma queixa prevalente nas unidades de Atenção Primária à Saúde e afeta significativamente a qualidade de vida dos pacientes. O seu manejo terapêutico pode envolver modalidades farmacológicas e não farmacológicas. A abordagem não farmacológica deve ser, preferencialmente, a escolha inicial. Reserva-se a farmacoterapia àqueles casos que não atingiram respostas suficientes com a introdução de medidas não farmacológicas de forma isolada ou nos quais há necessidade de melhora imediata.  Entre as classes de medicamentos, destacam-se os benzodiazepínicos, havendo a recomendação de que seu uso não ultrapasse um curto período de tempo e que sejam ponderados outros fatores, como a presença de comorbidades, para a escolha do fármaco a ser prescrito.

Entretanto, percebe-se ainda uma elevada utilização a longo prazo de benzodiazepínicos para o manejo da insônia dentro do contexto dos cuidados primários à saúde. Paralelamente, destaca-se a associação entre o uso prolongado de benzodiazepínicos com prejuízos à cognição, além dos riscos de tolerância e dependência.

Compreende-se a relevância do manejo adequado da insônia na Atenção Primária à Saúde, tanto pelo prejuízo causado pelo distúrbio quanto pelos riscos presentes a depender da escolha terapêutica. É necessário capacitar os profissionais e fortalecer a importância da abordagem holística no cuidado dos pacientes.

Referências

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REFERÊNCIA:

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